В суд района имени Лазо Хабаровского края

Заявитель: фамилия, имя, отчество,

зарегистрированный по адресу: индекс и полный адрес (индекс и адрес фактического проживания, контактный телефон)

Заинтересованное лицо: наименование, адрес

Заявление

об установлении факта принадлежности правоустанавливающего документа.

Я, (фамилия, имя, отчество) с (число/месяц/год) был(а) принята на работу в (наименование организации). При оформлении трудовой книжки была допущена ошибка в написании моей (моего) фамилии (имени, отчестве) – вместо (указать правильные данные) написали (указать данные внесенные в трудовую книжку).

В настоящее время я подала документы в отделение Пенсионного фонда для оформления пенсии по старости. Однако Пенсионный фонд отказал мне в оформлении пенсии в связи с несоответствием в написании моей (моего) фамилии (имени, отчества) внесенной в трудовую книжку и указанной в паспорте (свидетельстве о рождении, свидетельстве о браке).

На основании изложенного, в соответствии с п.5 ч.2 ст. 264 ГПК РФ

прошу:

Установить факт принадлежности мне (фактические фамилия, имя, отчество заявителя) трудовой книжки на имя (фамилия, имя, отчество указанные в трудовой книжке).

Дата                                                                                      Подпись

Приложение:

-       Квитанция об оплате государственной пошлины в размере 300 рублей;

-       Трудовая книжка (оригинал и 2 копии);

-       Свидетельство о рождении (оригинал и 2 копии);

-       Свидетельство о браке (оригинал и 2 копии) – в случае смены фамилии;

-       Копия паспорта (1 экз.)

- Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов