В суд района имени Лазо Хабаровского края

заявитель: фамилия, имя, отчество,

зарегистрированный по адресу:

индекс и полный адрес

(индекс и адрес фактического проживания,

контактный телефон)

(наименование - для юридического лица)

Заинтересованное лицо:

Отдел социальной защиты (адрес)

Заявление о признании гражданина недееспособным

(Фамилия, имя, отчество, число/месяц/года рождения, зарегистрированный по адресу: полный адрес), состоит на учете в (указать в каком учреждении состоит на учете) по поводу (диагноз) с (число/месяц/год).

Степень нарушения психики у (фамилия, имя, отчество) столь значительна, что лишает его способности понимать значение своих действий и руководить ими. (Излагаются обстоятельства дела с указанием конкретных дат в формате: день/месяц/год, с соблюдением последовательности событий).

На основании изложенного, в соответствии со ст. 281-282 ГПК РФ

прошу:

Признать (фамилия, имя, отчество, число/месяц/года рождения), зарегистрированного по адресу: (полный адрес), недееспособным.

      Дата                                                                                          Подпись

Приложение:

- квитанция об оплате государственной пошлины 300 рублей;

- уведомление о вручении, направлении заинтересованным лицам копии заявления;

- выписка из амбулаторной карты 2 копии,

- иные доказательства, подтверждающие доводы заявления.