развернуть
заявитель (заявители): фамилия, имя, отчество,
зарегистрированный по адресу:
индекс и полный адрес
(индекс и адрес фактического проживания,
контактный телефон)
заинтересованное лицо: фамилия, имя, отчество родителей
число/месяц/год, место рождения,
зарегистрированный по адресу:
индекс и полный адрес
(индекс и адрес фактического проживания,
контактный телефон),
заинтересованное лицо: наименование Дома ребенка (Детского дома),
индекс и полный адрес
Мы (данные заявителей): фамилия, имя, отчество, число/месяц/год рождения, уроженец (место рождения) и фамилия, имя, отчество, число/месяц/год рождения, уроженец (место рождения), просим установить усыновление (удочерение) ребенка: фамилия, имя, отчество, число/месяц/год рождения, уроженца (место рождения) (указать, где проживает; находится в каком доме ребенка (детском доме)).
Мы состоим в зарегистрированном браке с число/месяц/год в (наименование органа записи актов гражданского состояния, дата и номер актовой записи).
Мы проживаем в собственной (муниципальной) квартире, расположенной по адресу: (полный адрес, жилищные условия).
Мы имеем достаточный доход: (указать сведения о месте работы, должности и заработной плате каждого заявителя). Имеем все необходимые условия для воспитания, лечения и развития ребенка, физически здоровы, материально обеспечены.
Мы хотим усыновить ребенка фамилия, имя, отчество, число/месяц/год рождения (обосновать просьбу об усыновлении (удочерении)). Мы ознакомлены с юридическими и медицинскими документами ребенка, установили с ним контакт и согласны взят.е.о в семью.
Родители усыновляемого ребенка (фамилия, имя, отчество родителей) дали (не дали) письменное согласие на его усыновление.
(Фабула дела излагается с указанием конкретных дат в формате: день/месяц/год; полностью отражаются фамилия/имя/отчество физических лиц, наименование и организационно-правовая форма (ООО, АО и т.д.) юридических лиц; в сведениях о несовершеннолетних детях указывается также число/месяц/год рождения).
(Излагаются дополнительные обстоятельства по усмотрению заявителей).
В интересах усыновляемого (удочеряемого) ребенка мы считаем необходимым изменить фамилию на (указать фамилию), имя на (указать имя), отчество на (указать отчество); дату рождения на (число/месяц/год), место рождения на (наименование места рождения) (дату и место рождения не изменять).
На основании ст. 124-139 СК РФ, руководствуясь ст. 269-274 ГПК РФ,
просим:
Установить усыновление (удочерение) ребенка: фамилия, имя, отчество, число/месяц/год рождения супругами фамилия, имя, отчество мужа и фамилия, имя, отчество жены.
Присвоить усыновляемому (удочеряемой) фамилию - (указать фамилию), имя - (указать имя), отчество - (указать отчество).
Дату и место рождения не изменять (изменить на - указать число/месяц/год, место рождения).
Обязать органы ЗАГСа внести соответствующие изменения в актовую запись о рождении удочеряемой.
Обязать органы ЗАГСа указать в актовой записи о рождении удочеряемой в графе "отец" - фамилию, имя, отчество мужа, в графе "мать" - фамилию, имя, отчество жены.
Дата Подпись
Приложение:
копия свидетельства о заключении брака;
свидетельство о рождении усыновляемого (удочеряемого) ребенка;
медицинское заключение о состоянии здоровья заявителей;
справки с места работы о занимаемой должности, заработной плате
либо копия декларации о доходах или иной документ о доходах заявителей;
жилищные документы заявителей;
документ о постановке на учет гражданина в качестве кандидата в усыновители;
акт обследования жилищно-бытовых условий заявителей;
заключение органа опеки и попечительства о целесообразности усыновления (удочерения);
медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление (удочерение);
иные доказательства, подтверждающие доводы заявления.
уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий заявления и приложенных к нему документов, которые у данных лиц отсутствуют;
