В суд района имени Лазо Хабаровского края

от: фамилия, имя, отчество,

зарегистрированный по адресу:

индекс и полный адрес

(индекс и адрес фактического проживания,

контактный телефон)

Заявление

о выдаче дубликата исполнительного листа.

                (Число/месяц/год) по гражданскому делу  № (указать номер гражданского дела) по иску (фамилия, имя, отчество) к  (фамилия, имя, отчество) о (содержание заявленных требований) было вынесено решение, которым (резолютивная часть решения об обязании совершить действия, выплатить денежную сумму и др.). На основании указанного решения был выдан исполнительный лист и направлен (в службу судебных приставов, взыскателю).

Подлинник исполнительного листа утрачен (указать обстоятельства, при которых утрачен исполнительный лист)

            В соответствии со ст. 430 ГПК РФ

Прошу:

Выдать мне дубликат исполнительного листа.

Дата                                                                                      Подпись

Приложение:

-        документы, подтверждающие утрату исполнительного листа, если таковые имеются.